Gesundheit

Muss die Krankenkasse die Pflege zu Hause zahlen?

Die Grundversicherung leistet einen Beitrag an ärztlich verordnete ambulante Pflegeleistungen. Auch die Pflege zu Hause muss jedoch wirtschaftlich sein. Wäre die stationäre Pflege günstiger, kann die Krankenkasse den Betrag entsprechend kürzen.

Seit der per Anfang 2014 umgesetzten neuen Pflegefinanzierung gilt der Grundsatz «ambulant vor stationär». Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt einen Beitrag an die Pflegeleistungen zu Hause. Wer bei einer Person zuhause Pflegeleistungen erbringt, muss diese aufgrund einer ärztlichen Anordnung durchführen, zudem müssen die Pflegeleistungen wirtschaftlich sein. Ist letzteres nicht der Fall, kann die Krankenkasse ihre Leistungen kürzen.

Pflege zuhause muss ärztlich angeordnet sein

Sofern der Pflegebedarf nachgewiesen ist, übernimmt die Grundversicherung die «Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen», die «auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden». Dies gilt grundsätzlich auch für die Pflege zu Hause. (Siehe auch: «7 Antworten zum neuen Betreuungsurlaub»)

Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gilt auch in der Pflege

Der Bundesrat legt die von der Grundversicherung zu vergütenden Tarife für die Pflegeleistungen fest. Insbesondere bei einem grossen täglichen Pflegeaufwand ist eine stationäre Betreuung im Pflegeheim günstiger. Die Krankenkasse darf entsprechend ihren Beitrag kürzen und nur diejenigen Kosten übernehmen, welche sie auch für die stationäre Pflege bezahlen müsste.

Neben Pflegefachpersonen können auch Angehörige ihre Leistungen abrechnen, sofern diese von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind. Eine Pflegeausbildung ist dabei nicht notwendig. Allerdings hat die pflegende Angehörige gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ausschliesslich Anspruch auf die Vergütung von Leistungen der Grundpflege. Bei einer weitergehende Pflege ist eine pflegerische Ausbildung Bedingung für die Leistungsübernahme durch die Grundversicherung. Das Bundesgericht hält weiter fest, dass bei der Pflege durch Angehörige die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit besonders sorgfältig zu prüfen sind. Schliesslich darf die Krankenkasse nur Leistungen vergüten, die auch eine externe Spitex-Angestellte in Rechnung stellen könne.

Verteilschlüssel gilt auch bei der Pflege zuhause

Ungeachtet dessen, ob Sie sich zu Hause oder im Heim pflegen lassen, bezahlt der Kanton oder die Gemeinde einen bestimmten Betrag der Kosten. Auch Sie als versicherte Person müssen einen Anteil – maximal 20 % – der anerkannten Pflegekosten übernehmen. (Siehe auch: «Muss ich mehr als 20% der Pflegekosten selbst übernehmen?»)

Können Sie diesen Selbstbehalt nicht finanzieren, haben Sie allenfalls Anspruch auf Ergänzungsleistungen. Gegebenenfalls sind Sie jedoch gezwungen, auch auf Ihr Vermögen zurückzugreifen. Als «anrechenbare Einnahmen» gilt ein Vermögen von 30 000 CHF für Alleinstehende, bei Ehepaaren liegt der Grenzbetrag bei 50 000 CHF. Im Falle eines Vermögens in Form eines Eigenheims sind die Freibeträge höher, zwischen 112 500 CHF und 300 000 CHF.

(Stand: 14. Juli 2022)