Maladie
Assurance de base, assurance complémentaire et assurance d'indemnités journalières
- Comment suis-je assurée contre la maladie ?
- Puis-je renoncer à l'assurance de base ?
- Puis-je choisir librement mon assurance de base ?
- Chaque assurance de base offre-t-elle les mêmes prestations ?
- L'assurance de base peut-elle fixer librement ses primes ?
- Quand puis-je résilier l'assurance de base ?
- L'assurance de base peut-elle accorder des rabais ?
- Quand vaut-il la peine d'opter pour une franchise basse ?
- Puis-je choisir le montant de la franchise ?
- Puis-je choisir librement mon assurance maladie complémentaire ?
- Est-ce que chaque assurance maladie complémentaire offre les mêmes prestations ?
- La caisse maladie prend-elle en charge la perte de salaire ?
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Comment suis-je assurée contre la maladie ?
Toute personne domiciliée en Suisse doit souscrire à l'assurance obligatoire des soins (« assurance de base » ou « caisse-maladie ») dans les trois mois suivant sa naissance ou sa prise de domicile en Suisse. L'assurance de base est régie par la loi sur l'assurance-maladie (LAMal).
Puis-je renoncer à l'assurance de base ?
Comme l'assurance de base est obligatoire, la personne assurée ne peut pas la résilier sans conclure une nouvelle assurance. Une résiliation sans conclusion préalable d'une nouvelle assurance n'est possible que si une personne n'est plus soumise à l'obligation de s'assurer, par exemple lorsqu'elle quitte la Suisse.
Puis-je choisir librement mon assurance de base ?
Les personnes qui doivent conclure une assurance de base peuvent choisir librement leur assureur, à condition que celui-ci dispose de l'autorisation de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'OFSP tient une liste des assureurs autorisés.
Chaque assurance de base offre-t-elle les mêmes prestations ?
Oui, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, chaque caisse maladie ne peut et ne doit prendre en charge que les coûts des prestations décrites dans la LAMal et précisées dans l'Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins.
L'assurance de base peut-elle fixer librement ses primes ?
La caisse maladie peut modifier le montant de ses primes au 1er janvier de chaque année. Elle est tenue de communiquer le montant de la nouvelle prime aux assurés au plus tard fin octobre de l'année précédente.
Quand puis-je résilier l'assurance de base ?
Les assurés ont le droit de changer d'assurance pour la nouvelle année au plus tard fin novembre.
Attention : Les personnes assurées selon le modèle standard et ayant choisi une franchise de 300 CHF peuvent également changer d'assurance à la fin du mois de juin, l'assureur devant avoir reçu la résiliation au plus tard le 31 mars. Le changement de franchise ou de modèle d'assurance n'est possible qu'en fin d'année.
L'assurance de base peut-elle accorder des rabais ?
Dans l'assurance de base, les assureurs ne peuvent accorder des rabais que dans les cas prévus par la loi. Ainsi, la personne assurée peut choisir une franchise plus élevée et réduire ainsi sa prime. Si la personne assurée renonce à choisir librement sa fournisseuse de prestations, la caisse-maladie peut également réduire les primes. Il s'agit des modèles dits de managed care :
- HMO : HMO signifie Health Maintenance Organization (organisation de maintien de la santé). Dans ce cas, la personne assurée se rend dans un premier temps chez son médecin de famille d'un centre de santé HMO. Celui-ci oriente la personne assurée vers une spécialiste si nécessaire ;
- Modèle du médecin de famille : dans ce modèle, la personne assurée consulte d'abord un médecin de famille et ne se rend chez le spécialiste qu'en cas de nécessité et après avoir été envoyée par celui-ci ;
- Modèle de télémédecine : dans un premier temps, la personne assurée appelle la hotline médicale de la caisse maladie et ne peut consulter la médecin que si la hotline a donné son accord.
Quand vaut-il la peine d'opter pour une franchise basse ?
L'assurance de base ne peut pas prendre en charge la totalité des frais de traitement. Elle ne paie que lorsque la franchise est atteinte. La personne assurée doit participer chaque année aux coûts des prestations qui lui sont fournies. La franchise s'élève à 300 CHF / année civile ; pour les enfants, il n'y a normalement pas de franchise.
L'assurance de base peut également proposer des franchises à option. Celles-ci se situent entre 500 et 2’500 CHF pour les adultes et entre 100 et 600 CHF pour les enfants. En règle générale, pour les adultes, la franchise maximale est intéressante si les frais de traitement et de médicaments prévus sont inférieurs à 1’800 CHF, tandis que la franchise minimale est judicieuse si les frais prévus sont supérieurs à 1’800 CHF. Pour les enfants, il est généralement avantageux de renoncer à la franchise.
Puis-je choisir le montant de la franchise ?
Contrairement à la franchise, les prescriptions de la loi et de l'ordonnance s'appliquent à la quote-part sans possibilité de choix. La personne adulte assurée doit prendre en charge 10 % des coûts dépassant la franchise. Le montant maximal annuel est de 700 CHF ; et la moitié pour les enfants.
Puis-je choisir librement mon assurance maladie complémentaire ?
En principe, oui. L'assurance-maladie complémentaire est facultative. Elle est indépendante de l'assurance de base, la personne assurée peut donc choisir pour l'assurance complémentaire un autre assureur que celui qu'elle a choisi pour l'assurance de base. Inversement, l'assurance complémentaire n'est pas tenue de proposer un contrat à chaque personne. Les personnes ayant de nombreux antécédents médicaux ont donc souvent du mal à souscrire une assurance complémentaire.
Est-ce que chaque assurance maladie complémentaire offre les mêmes prestations ?
Non. Les assurances complémentaires proposent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l'assurance de base. Elles sont très variées et diffèrent d'une assurance à l'autre. Souvent, les assurances complémentaires ne couvrent certaines prestations que jusqu'à un certain montant maximal. Il n'existe pas de franchise prescrite par la loi, mais les assurances maladie complémentaires fixent généralement une franchise par contrat.
La caisse maladie prend-elle en charge la perte de salaire ?
Ni l'assurance de base ni l'assurance complémentaire ne prennent en charge les coûts de la perte de salaire. Une grande partie des employeuses en Suisse ont conclu pour leurs collaborateurs une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie, comme pour l'assurance-accidents. Celle-ci verse normalement 80% du salaire par cas de maladie jusqu'à une durée maximale de 720 jours (deux ans).
Les personnes indépendantes ou inscrites au chômage peuvent conclure une assurance individuelle d'indemnités journalières en cas de maladie. Comme les primes sont souvent très élevées, cela ne vaut toutefois la peine que si la personne s'attend à une absence pour cause de maladie. (Cf. aussi : « Versement du salaire en cas de maladie »)