Maladie
Qui paie en cas de maladie ?
- Que paie l'assurance maladie ?
- Que paie l'assurance de base ?
- Que prend en charge l'assurance maladie complémentaire ?
- Quelles sont les prestations médicales prises en charge par l'assurance-maladie complémentaire ?
- Quelles sont les prestations prises en charge par l'assurance complémentaire d'hospitalisation ?
- Qui prend en charge la perte de revenus en cas de maladie ?
Téléchargements
Que paie l'assurance maladie ?
Les assurances maladie (assurance de base ou assurance complémentaire) paient les frais de traitement.
L'assurance de base couvre les frais de traitement élémentaires en cas de maladie et de maternité. Par exemple, les frais de médecin, d'hôpital, de physiothérapie et de médicaments. L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) règle en détail les prestations que l'assurance de base doit prendre en charge.
L'assurance maladie complémentaire prend en charge des prestations supplémentaires ; la couverture est déterminée par la police correspondante ou les conditions générales du contrat (CGC) applicables.
Attention : La perte de salaire subie par une personne malade en raison d'une absence au travail n'est pas payée par l'assurance maladie. Il s'agit d'une prestation de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie.
Que paie l'assurance de base ?
Toutes les assurances de base doivent prendre en charge les mêmes prestations. Toutefois, la caisse maladie ne paie que lorsque la franchise est atteinte et elle déduit la quote-part de la personne assurée. Pour chaque prestation, il est décisif qu'un médecin ou un chiropraticien l'ait prescrite ; pour les prestations de soins, il est en outre nécessaire qu'une personne soignante ait déterminé le besoin en soins. La prestation doit en outre figurer dans le catalogue de prestations prescrit par la loi pour que l'assurance de base prenne en charge tout ou partie de ses coûts.
L'assurance de base prend en charge les prestations suivantes en cas de maladie :
- Prestations générales en cas de maladie. Examens et traitements médicaux, y compris les médicaments, analyses, médicaments, moyens et appareils ; en principe, les prestations de la chiropratique ; contribution aux cures balnéaires prescrites par un médecin ; mesures de réadaptation médicale appliquées ou ordonnées par un médecin ; hospitalisation en division commune ; contribution aux frais de transport et de sauvetage médicalement nécessaires.
- Prestations de soins en cas de maladie. Les prestations sont les suivantes : évaluation, conseil et coordination ; examens et traitements tels que la mesure des signes vitaux, le soin des plaies ou la surveillance des perfusions ainsi que les mesures de soins de base. Pendant deux semaines au maximum, l'assurance de base prend également en charge les prestations de soins aigus et de transition.
Le canton et la personne assurée prennent en charge les coûts qui ne sont pas couverts par l'assurance de base. La personne assurée a droit à un plafond de 20% du montant maximal fixé au niveau fédéral. (Cf. aussi : « Dois-je assumer moi-même plus de 20% des frais de soins ? »)
- La prévention médicale. L'assurance de base prend en charge les coûts de certains examens visant à dépister précocement les maladies. Il s'agit par exemple des vaccinations contre des maladies telles que la rougeole, les oreillons, la rubéole, la FSME ou le Covid, des mesures de prophylaxie des maladies telles que la prophylaxie de la vitamine K et D, des examens préventifs chez les enfants, des mesures de détection précoce des maladies chez les groupes à risque et dans la population générale. (Cf. aussi : « La médecin cantonale peut-elle renvoyer un enfant non vacciné de l'école ? »)
Que prend en charge l'assurance maladie complémentaire ?
Contrairement à l'assurance de base, l'assurance complémentaire n'est pas une assurance sociale, mais une assurance privée. Le cadre est défini par la loi sur le contrat d'assurance (LCA), les conditions générales d'assurance (CGA) et la police individuelle.
Dans ce cadre, chaque assurance complémentaire décide elle-même des prestations qu'elle propose. Celles-ci comprennent d'une part des prestations médicales qui ne sont pas comprises dans le catalogue de l'assurance de base, comme par exemple les frais de lunettes ou d'abonnements de fitness. D'autre part, l'assurance maladie complémentaire peut prendre en charge certaines prestations de « confort » pour les séjours hospitaliers.
Quelles sont les prestations médicales prises en charge par l'assurance-maladie complémentaire ?
L'assurance-maladie complémentaire peut prendre en charge les prestations qui ne sont pas couvertes par l'assurance de base. Il est ainsi possible de prendre en charge les frais de correction de la vue, de traitements dentaires ou de médecine complémentaire, toujours dans la mesure où l'assurance de base ne les couvre pas.
Quelles sont les prestations prises en charge par l'assurance complémentaire d'hospitalisation ?
Selon l'assurance et la police choisies, l'assurance complémentaire d'hospitalisation prend en charge d'une part les frais non couverts par l'assurance de base et permet un séjour dans une chambre à un ou deux lits ainsi que le libre choix du médecin et de l'hôpital.
- Prise en charge des frais résiduels : en cas d'hospitalisation, des frais résiduels sont générés et la personne assurée doit les assumer elle-même. Une assurance complémentaire d'hospitalisation peut prendre en charge ces frais.
- Division semi-privée ou privée : cette assurance complémentaire permet de séjourner à l'hôpital dans une chambre à deux lits ou à un lit. De plus, l'assurance complémentaire rembourse ici les prestations hôtelières telles que les menus à la carte ou les journaux quotidiens.
- Le libre choix du médecin : L'assurance de base n'offre pas le libre choix du médecin. Une assurance complémentaire d'hospitalisation peut le garantir. Dans tous les cas, les urgences médicales sont exclues.
- Libre choix de l'hôpital : L'assurance de base ne rembourse en principe intégralement que les séjours dans les hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux du canton de résidence. Si le traitement dans un hôpital figurant sur la liste du canton de résidence est plus cher, l'assurance complémentaire peut prendre en charge ces frais supplémentaires.
L'assurance complémentaire d'hospitalisation peut en outre prendre en charge les frais d'aide ménagère ou de garde d'enfants. La prise en charge des frais de « rooming-in », grâce auxquels les parents peuvent passer la nuit à l'hôpital auprès de leur enfant malade ou accidenté, est également fréquente.
Qui prend en charge la perte de revenus en cas de maladie ?
Les assurances de base et complémentaires ne prennent pas en charge la perte de gain en cas de maladie. Les salariés sont en général couverts par l'assurance collective d'indemnités journalières de leur employeuse, les indépendants et les chômeurs peuvent conclure une assurance individuelle d'indemnités journalières. (Cf. à ce sujet : (« Versement du salaire en cas de maladie »)