Santé
Un service d'aide et de soins à domicile doit-il adhérer à la convention tarifaire ?
Non, pas dans tous les cas. Si aucun autre service d'aide et de soins à domicile n'est disponible, l'assurance de l'organisation d'aide et de soins à domicile agréée doit rembourser les prestations même si ce service n'a pas adhéré à la convention tarifaire. C'est ce qu'a décidé le Tribunal fédéral dans son arrêt du 18 mai 2022.
Une personne assurée contre les accidents a droit à des soins à domicile, pour autant qu'ils soient dispensés par une organisation agréée par l'ordonnance sur l'assurance maladie. Si l'assurance peut fixer des tarifs avec ces organisations, elle ne doit pas limiter le droit de choix des assurés dans tous les cas en indemnisant uniquement les partenaires de la convention tarifaire pour les prestations.
(Cf. aussi : « La caisse maladie doit-elle payer les soins à domicile ? »)
Une tétraplégique a besoin de soins permanents à domicile
Suite à un accident de voiture en 2007, une femme est devenue tétraplégique et a besoin d'une assistance et de soins permanents. A son domicile, seule une organisation de soins à domicile agréée est disponible pour cela. L'assurance-accidents informe la femme que ce service de soins à domicile n'a pas adhéré à la convention tarifaire et que l'assurance ne prendra donc plus en charge les prestations à partir du 1er janvier 2019. L'assurance-accidents rejette l'opposition de la femme, mais le tribunal administratif cantonal admet le recours déposé contre la décision sur opposition. L'assurance forme à son tour un recours en matière de droit public contre cette décision auprès du Tribunal fédéral, qui rejette le recours.
L'assurance doit payer les soins à domicile si elle adhère ou non à la convention tarifaire
Selon le texte de la loi, l'assureur peut fixer des tarifs avec les organisations de soins et « confier le traitement des assurés aux seuls signataires de ces conventions ». Comme l'écrit le Tribunal fédéral, le législateur n'a toutefois pas voulu limiter la liberté de choix des assurés avec cette disposition, mais éviter des traitements coûteux. (Cf. aussi : « Dois-je assumer moi-même plus de 20% des frais de soins ? »)
Le fait qu'une organisation soit agréée ou non est en principe déterminant pour l'obligation de fournir des prestations. L'absence d'adhésion de la société de services d'aide et de soins à domicile à la convention n'affecte pas son statut de prestataire agréé au regard du droit de l'assurance-accidents. Dans le cas présent, la femme nécessitant des soins ne dispose d'aucun autre service d'aide et de soins à domicile pour des raisons de capacité. C'est pourquoi la formulation de la loi doit être interprétée de manière restrictive et ne doit pas permettre à l'assureur de ne rembourser que les prestations des organisations conventionnées. (Cf. aussi : « Aide non médicale à domicile : la suva doit-elle payer rétroactivement ? »)
Le service rémunéré conformément à la convention collective, même sans adhésion
L'ordonnance ne contient aucune disposition relative aux tarifs des prestataires de soins qui n'ont pas adhéré à la convention tarifaire. Le Tribunal fédéral applique donc par analogie la réglementation relative aux frais de traitement à l'hôpital : Si, pour des raisons médicales, une personne assurée ne veut pas se faire soigner dans un hôpital figurant sur la liste mais dans un autre hôpital, l'assurance rembourse le montant qu'elle aurait dû payer pour le traitement dans l'hôpital figurant sur la liste. Dans le cas présent, l'aide et les soins à domicile doivent maintenant respecter les tarifs de la convention tarifaire par analogie, même s'ils n'y ont pas du tout adhéré.
Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'assurance, met à sa charge les frais de justice à hauteur de 800 CHF et l'oblige à prendre en charge les indemnités de partie à hauteur de 2'800 CHF.