Santé

La caisse maladie peut-elle revenir sur la prise en charge des coûts ?

L'assurance de base ne prend en charge que les prestations prévues par la loi. En règle générale, elle doit révoquer une garantie de prise en charge des coûts accordée par erreur.

Dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, la caisse maladie ne peut prendre en charge que les coûts des prestations décrites dans la loi fédérale sur l'assurance maladie et précisées dans l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins.

Une garantie de prise en charge préalable des coûts est courante et recommandée, en particulier pour les traitements coûteux. Elle n'est en revanche obligatoire que dans certains cas spéciaux. Si la caisse maladie a délivré la garantie de prise en charge des coûts par erreur, le patient doit en principe assumer lui-même les coûts. Ce n'est que dans des cas de rigueur que la caisse d'assurance maladie peut renoncer au remboursement.

Garantie de prise en charge des coûts rarement obligatoire

S'il n'est pas certain que l'assurance de base prenne en charge les coûts ou s'il s'agit d'un traitement très coûteux, le médecin ou l'hôpital demande en général une garantie de prise en charge des coûts à la caisse maladie. Le patient devrait demander au médecin ou à l'hôpital une copie de la prise en charge des coûts.

Dans quelques cas, la garantie de prise en charge préalable par la caisse d'assurance maladie est obligatoire :

Traitement en dehors du canton de résidence. Toute personne souhaitant se faire soigner dans un hôpital qui ne se trouve pas sur la liste du canton de résidence doit au préalable obtenir la garantie de prise en charge des coûts de son canton de résidence. Cette règle ne s'applique pas en cas d'urgence.

Utilisation d'un médicament en dehors des indications figurant sur l’étiquette. Le médecin peut, dans certaines circonstances, prescrire un médicament figurant sur la liste des spécialités pour un autre usage ou à un dosage différent de celui autorisé. L'assurance maladie obligatoire peut en assumer les coûts. Pour cela, il est nécessaire d'obtenir au préalable une garantie de prise en charge des coûts de la part de l'assurance, qui doit statuer sur la demande correspondante dans un délai de deux semaines.

Utilisation d'un médicament non autorisé. Dans certaines circonstances, le médecin peut également prescrire un médicament en principe non autorisé. L'assurance maladie obligatoire peut prendre en charge les coûts. Pour cela, il est nécessaire d'obtenir au préalable une garantie de prise en charge des coûts de la part de l'assurance, qui doit statuer sur la demande correspondante dans un délai de deux semaines.

La caisse maladie peut retirer la garantie de prise en charge des coûts

Même si le patient dispose d'une garantie de prise en charge des coûts par la caisse maladie, cela ne constitue pas encore une garantie de prise en charge définitive des coûts. Si la caisse maladie constate qu'elle a délivré la garantie de prise en charge des coûts par erreur, le patient peut éventuellement invoquer la protection de la bonne foi et ne doit alors peut-être pas rembourser les coûts en cas de difficultés financières.

Le droit au remboursement s'éteint à l'expiration d'une année après que la caisse de maladie en a eu connaissance et au plus tard après cinq ans.

Mis à jour le 30 janvier 2025