Salute

Dois-je assumer moi-même plus de 20% des frais de soins ?

Non. Sur les prestations de soins prévues par la loi sur l'assurance-maladie, les assurés doivent prendre en charge au maximum 20% du montant maximal fixé au niveau fédéral. C'est ce qu'a décidé le Tribunal fédéral dans son arrêt du 20 juillet 2018.

L'assurance-maladie obligatoire verse une contribution aux prestations de soins en EMS, échelonnée en fonction du niveau de soins. Les frais de soins non couverts par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au maximum de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.

Cette réglementation du financement résiduel ne doit toutefois pas avoir pour conséquence que la quote-part de la personne assurée dépasse 20%. Les cantons ne peuvent pas non plus facturer à l'EMS les frais dépassant le taux maximal cantonal.

Pas clair qui doit financer quelles prestations de soins

La personne assurée vit dans un centre pour personnes âgées et s'inscrit pour bénéficier des prestations du financement cantonal des soins. La caisse de compensation lui alloue un montant de 33.40 CHF par jour pour une taxe de soins de 100 CHF / jour, la caisse-maladie ayant déjà pris en charge 45 CHF par jour. Suite à différentes procédures judiciaires, la caisse de compensation corrige le montant à payer par le financement résiduel du canton de manière échelonnée jusqu'à 85.40 CHF / jour. Le tribunal cantonal des assurances admet en revanche partiellement le recours et renvoie l'affaire à la caisse de compensation pour un nouveau calcul. Celle-ci forme un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral, qui rejette le recours.

Le financement résiduel doit être garanti par le canton

La caisse maladie, la personne assurée et le canton prennent en charge, selon une clé de répartition fixée par le droit fédéral, les coûts des prestations de soins autres que les soins aigus et de transition.

La caisse d'assurance maladie prend en charge une partie des prestations de soins échelonnées en fonction des besoins en soins. Au moment du jugement, le montant maximum était de 108 CHF par jour, actuellement le montant pour le niveau de soins le plus élevé est de 115.20 CHF par jour. La quote-part de la personne assurée ne peut pas dépasser 20%. Le canton doit garantir le financement résiduel sans imposer de charge supplémentaire à la caisse-maladie ou à la personne assurée.

Les cantons ne peuvent pas répercuter les coûts additionnels des soins sur les particuliers

Dans le cadre de leur devoir de surveillance, les cantons doivent veiller à ce que les prestations de soins soient fournies de manière économique. Dans l'aménagement du financement résiduel, les cantons peuvent fixer à cet effet une limite maximale pour les contributions des pouvoirs publics aux coûts des soins. (Cf. aussi : « Un service d'aide et de soins à domicile doit-il adhérer à la convention tarifaire ? ») Toutefois, si ces contributions ne couvrent pas les coûts, elles sont en contradiction avec la réglementation fédérale sur la répartition des coûts des soins. En effet, le Parlement voulait simplement laisser aux cantons le soin de décider si les communes ou les cantons devaient financer le déficit. Confier le financement résiduel à des privés, l'établissement médico-social ou la personne assurée, n'est pas une option.

Dans le cas présent, le canton doit donc prendre en charge tous les frais résiduels non couverts. Le Tribunal fédéral rejette le recours sur le point des frais résiduels et oblige la caisse de compensation à prendre en charge les frais de justice de 500 CHF ainsi qu'une indemnité de partie d'un montant de 2'400 CHF.

(Etat : 14 juillet 2022)