Santé
L'assurance maladie doit-elle prendre en charge un traitement à l'étranger ?
En principe, l'assurance maladie sociale ne doit et ne peut pas prendre en charge les coûts d'un traitement prévu à l'étranger. Une prise en charge des coûts n'est possible que s'il existe une grave lacune dans l'approvisionnement en soins en Suisse. Il n'existe pas de droit à la méthode de traitement souhaitée, comme l'a confirmé le Tribunal fédéral dans son arrêt du 20 juillet 2023.
L'assurance sociale de base ne doit et ne peut prendre en charge que les prestations prescrites par la loi sur l'assurance maladie. Une personne assurée en Suisse ne peut en principe se faire soigner à l'étranger qu'en cas d'urgence. L'assurance maladie publique ne prend en charge un traitement prévu à l'étranger que s'il n'existe aucune possibilité de faire traiter la maladie de manière appropriée en Suisse.
Un patient se fait soigner à l'étranger
Un patient assuré en Suisse souffre d'une maladie et suit un traitement médicamenteux en Autriche, car en Suisse, il n'existe qu'une possibilité de traitement chirurgical. Sa caisse maladie ne prend pas en charge les frais de traitement. D'une part, le traitement choisi n'est plus autorisé en Suisse. D'autre part, le principe de territorialité s'applique. Le patient fait opposition à la décision de la caisse-maladie auprès du tribunal cantonal des assurances. Celui-ci rejette l'opposition. Le Tribunal fédéral rejette également le recours en matière de droit public et confirme ainsi que le patient doit payer lui-même son traitement.
Pas de prise en charge des frais en cas de tourisme médical
Ce n'est qu'en cas d'urgence que la caisse maladie prend en charge les frais de traitement à l'étranger. (Cf. aussi : « Qui paie si je dois être hospitalisé à l'étranger ? ») Dans les autres cas, le principe de territorialité s'applique : l'assurance sociale de base ne prend en charge que les frais de traitement dispensés en Suisse. Deux exceptions sont possibles, comme l'écrit le Tribunal fédéral. D'une part, lorsqu'il n'existe aucune possibilité de traitement en Suisse. D'autre part, lorsque la prestation proposée à l'étranger présente nettement moins de risques, de sorte qu'un traitement en Suisse apparaît comme inapproprié.
Selon le Tribunal fédéral, de telles exceptions concernent régulièrement des traitements au moyen de techniques médicales hautement spécialisées ou des maladies rares pour lesquelles on ne dispose pas (encore) en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. Toutefois, s'il existe en Suisse une méthode de traitement largement reconnue et appropriée par les milieux spécialisés, l'assurance maladie sociale ne prend pas en charge les frais de traitement provenant de l'étranger.
Comme l'écrit encore le Tribunal fédéral, si un traitement approprié est disponible en Suisse, la personne assurée ne peut pas non plus prétendre à un remboursement à hauteur des coûts hypothétiques occasionnés par un traitement en Suisse.
Les circonstances individuelles ne sont pas déterminantes
Le fait que le patient préfère personnellement une méthode de traitement à l'autre n'est pas déterminant. Dans le cas présent, le Tribunal fédéral constate que la pesée des risques entre les deux méthodes de traitement n'est pas si clairement en faveur du traitement médicamenteux minimalement invasif à l'étranger, de sorte que le traitement chirurgical en Suisse apparaît comme inapproprié.
La caisse d'assurance maladie ne peut prendre en charge que les traitements autorisés
En principe, l'assurance maladie sociale ne peut rembourser que les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités de l'Office fédéral de la santé publique. Or, dans le cas présent, le traitement médicamenteux n'est plus autorisé et il n'existe aucune exception inscrite dans l'ordonnance sur l'assurance maladie. La caisse maladie n’a donc pas le droit de prendre en charge ces frais de traitement. (Cf. aussi : « Ma caisse maladie doit-elle payer un traitement dans l'UE ? »)
Le Tribunal fédéral rejette le recours et met les frais de justice de 500 CHF à la charge du requérant.