Die Grundversicherung leistet einen Beitrag  ambulante Pflegeleistungen. Auch die Pflege zu Hause muss jedoch wirtschaftlich sein. 

Seit der per Anfang 2014 umgesetzten neuen Pflegefinanzierung gilt der Grundsatz «ambulant vor stationär». Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt einen Beitrag an die Pflegeleistungen zu Hause. Die Pflege muss seit dem 1. Juli 2024 nicht mehr zwingend ärztlich angeordnet sein. Nach wie vor müssen die Pflegeleistungen wirtschaftlich sein. Ist letzteres nicht der Fall, kann die Krankenkasse ihre Leistungen kürzen.

Pflege zuhause muss nicht immer ärztlich angeordnet sein

Sofern der Pflegebedarf nachgewiesen ist, übernimmt die Grundversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen. Während früher für die Kostenübernahme eine ärztliche Anordnung oder ein ärztlicher Auftrag zwingend war, übernimmt die Krankenkasse heute auch Pflegeleistungen von Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. (Siehe auch: «Erhalte ich Lohn, wenn ich Angehörige pflege?») 

Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gilt auch in der Pflege

Der Bundesrat legt die von der Grundversicherung zu vergütenden Tarife für die Pflegeleistungen fest. Insbesondere bei einem grossen täglichen Pflegeaufwand ist eine stationäre Betreuung im Pflegeheim günstiger. Die Krankenkasse darf entsprechend ihren Beitrag kürzen und nur diejenigen Kosten übernehmen, welche sie auch für die stationäre Pflege bezahlen müsste.

Neben Pflegefachpersonen können auch Angehörige ihre Leistungen abrechnen, sofern diese von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind. Eine Pflegeausbildung ist dabei nicht notwendig. Allerdings hat die pflegende Angehörige gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ausschliesslich Anspruch auf die Vergütung von Leistungen der Grundpflege. Bei einer weitergehenden Pflege ist eine pflegerische Ausbildung Bedingung für die Leistungsübernahme durch die Grundversicherung. Das Bundesgericht hält weiter fest, dass bei der Pflege durch Angehörige die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit besonders sorgfältig zu prüfen sind. Schliesslich darf die Krankenkasse nur Leistungen vergüten, die auch eine externe Spitex-Angestellte in Rechnung stellen könne.

Verteilschlüssel gilt auch bei der Pflege zuhause

Ungeachtet dessen, ob sich ein Patient zu Hause oder im Heim pflegen lässt, bezahlt der Kanton oder die Gemeinde einen bestimmten Betrag der Kosten. Auch die versicherte Person muss einen Anteil – maximal 20 % – der anerkannten Pflegekosten übernehmen. (Siehe auch: «Muss ich mehr als 20% der Pflegekosten selbst übernehmen?»)

Wer diesen Selbstbehalt nicht finanzieren kann, hat allenfalls Anspruch auf Ergänzungsleistungen. Gegebenenfalls ist die versicherte Person jedoch gezwungen, auch auf ihr Vermögen zurückzugreifen. Als «anrechenbare Einnahmen» gilt ein Vermögen von 30 000 CHF für Alleinstehende, bei Ehepaaren liegt der Grenzbetrag bei 50 000 CHF. Im Falle eines Vermögens in Form eines Eigenheims sind die Freibeträge höher, zwischen 112 500 CHF und 300 000 CHF.

Aktualisiert am 1. Juli 2024