Salute

La caisse maladie doit-elle payer les soins à domicile ?

L'assurance de base contribue aux soins ambulatoires prescrits par un médecin. Toutefois, les soins à domicile doivent également être économiques. Si les soins hospitaliers étaient plus avantageux, la caisse maladie peut réduire le montant en conséquence.

Depuis le nouveau financement des soins mis en œuvre début 2014, le principe « l'ambulatoire avant le stationnaire » s'applique. L'assurance obligatoire des soins verse une contribution pour les prestations de soins à domicile. Quiconque fournit des soins à une personne à domicile doit le faire sur la base d'une prescription médicale et les soins doivent être économiques. Si ce n'est pas le cas, la caisse de maladie peut réduire ses prestations.

Les soins à domicile doivent être prescrits par un médecin

Dans la mesure où le besoin de soins est avéré, l'assurance de base prend en charge les examens, traitements et mesures de soins qui sont dispensés sur prescription médicale ou sur ordre d'un médecin. Cela vaut en principe aussi pour les soins à domicile. (Cf. aussi : « 7 réponses au nouveau congé d'assistance »)

Le principe de rentabilité s'applique aussi aux soins

Le Conseil fédéral fixe les tarifs des prestations de soins à rembourser par l'assurance de base. En particulier lorsque les soins quotidiens sont importants, une prise en charge stationnaire dans un établissement médico-social est plus avantageuse. La caisse maladie peut réduire sa contribution en conséquence et ne prendre en charge que les coûts qu'elle devrait également payer pour les soins stationnaires.

Outre les infirmiers, les proches peuvent également facturer leurs prestations, pour autant qu'ils soient employés par des organisations de soins infirmiers et d'aide à domicile. Une formation en soins infirmiers n'est pas nécessaire. Toutefois, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, le proche soignant a uniquement droit au remboursement des prestations de soins de base. En cas de soins plus étendus, une formation en soins infirmiers est une condition pour la prise en charge des prestations par l'assurance de base. Le Tribunal fédéral précise en outre que, dans le cas de soins prodigués par des proches, les critères d'efficacité, d'adéquation et de rentabilité doivent être examinés avec un soin particulier. Enfin, la caisse maladie ne peut rembourser que les prestations qu'une employée externe des services d'aide et de soins à domicile pourrait également facturer.

La clé de répartition est également valable pour les soins à domicile

Que vous receviez des soins à domicile ou en institution, le canton ou la commune paie un certain montant des frais. En tant que personne assurée, vous devez également prendre en charge une partie, 20 % au maximum, des frais de soins reconnus. (Cf. aussi : « Dois-je assumer moi-même plus de 20 % des frais de soins ? »)

Si vous ne pouvez pas financer cette quote-part, vous avez éventuellement droit à des prestations complémentaires. Le cas échéant, vous serez toutefois contraint de puiser également dans votre patrimoine. Par « revenus déterminants », on entend une fortune de 30'000 CHF pour les personnes seules, le seuil étant fixé à 50'000 CHF pour les couples mariés. Dans le cas d'un patrimoine sous forme de maison individuelle, les montants exonérés sont plus élevés, entre 112'500 CHF et 300'000 CHF.

(État : 14 juillet 2022)