Santé

La caisse maladie peut-elle refuser de rembourser les frais de soins à domicile ?

Oui, si vous avez besoin de soins, que vous avez une assurance de base et que vous préférez vivre chez vous plutôt que dans une maison de retraite ou une maison de soins, la caisse d'assurance maladie peut refuser ce service de soins.

Le rendement est déterminant

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau financement des soins au début 2014, s’applique en principe le concept « ambulatoire plutôt que stationnaire ». La caisse maladie obligatoire prend en charge une partie des frais de soins, pour autant que leur nécessité ait été documentée par une ordonnance médicale. Néanmoins, les prestations de soin doivent faire du sens du point de vue économique. En particulier dans le cas d’un besoin de soins importants au quotidien, une solution stationnaire dans une institution pour personnes âgées peut être nettement plus économique. La caisse maladie est en droit, dès lors, de couper la couverture des prestations et de ne prendre en charge que les frais qui seraient générés par une solution de soins stationnaires.

Les cantons et les communes participent

Que vous résidiez à domicile ou en institution, si vous nécessitez des soins, le canton ou la commune paient un montant forfaitaire pour ceux-ci. Vous aussi êtes tenus à prendre en charge une partie des frais liés aux soins – au maximum 20 pour cent. De plus, vous êtes astreint à puiser dans votre capital, si celui-ci dépasse CHF 37'000 (pour les personnes seules), respectivement CHF 60'000 (pour les couples mariés). Dans le cas d’une fortune sous forme d’une maison individuelle, les sommes exonérées sont plus élevées, entre CHF 112'500 et CHF 300'000.